| En uppsats på kursen Retorik
i tal och skrift, 5 p, ht 2000, vid Lärarutbildningen, Malmö
högskola. Uppsatsen är baserad på ett föredrag som jag höll på samma kurs. Datum: 14/1 2001 Copyright © 2000-2001 by Mikael O. Bonnier <mikael.bonnier@gmail.com>, Lund, Sweden. Skicka gärna synpunkter och rättelser. |
Elchocker av hjärnan uppmärksammades positivt i media hösten 2000, bl.a. i radio och tidningar. Detta sedan hjärnforskare i Lund och danska kollegor påstått att elchocker, även kallade ECT (Electro Convulsive Therapy) eller elbehandling, kraftigt skulle öka produktionen av hjärnceller (Palmkvist 2000). Några dagar senare publicerades två ECT-kritiska insändare i Metro Skåne (Gustafsson 2000, Kennedal 2000). Detta visar att ECT är långtifrån okontroversiellt.
ECT är en behandlingsmetod inom psykiatrin som går ut på att man skickar elektrisk ström genom hjärnan och därmed orsakar ett epileptiskt anfall. Metoden utvecklades i Italien 1938 och då var patienterna vakna när de utsattes för behandlingen. Det hände att det epileptiska anfallet blev så kraftigt att patienterna bröt ryggen. Nu för tiden är patienten nedsövd och har muskelavslappnande medicin, så några kramper är inte synliga. Dock blir det kraftiga utslag på EEG (hjärnvågsskrivare), följt av en rak linje innan mönstret återgår till det normala (Breggin 1991, s. 434, 195).
Jag som skriver detta inlägg är matematiker, men har även studerat en del biologi och fysik, bl.a. ellära (Bonnier 2000). Jag tycker att sjukvården skall vara säker och trygg för alla – och även upplevas som sådan. Många kanske tycker att det här ämnet inte berör dem, men vem som helst, t.ex. utbrända, kan hamna inom psykiatrin. Det är därför angeläget för alla att ta ställning till om ECT är en nyttig eller skadlig behandlingsform. I Sverige utförs årligen ca 20 000 ECT-behandlingar varav ca 11 % under tvång. Detta enligt en debattartikel i Nya Wermlands-Tidningen med titeln Sjukvård: 150 om året dör av elchocker! (Sjöblom 1997).
De flesta svenskar har sett filmen Gökboet baserad på en roman skriven av Ken Kesey år 1962. Ken Kesey hade tidigare arbetat inom psykiatrin och förmodligen hört beskrivningar från patienter där. I filmen och ännu mer i boken framställs ECT-behandlingen av patienterna på en psykiatrisk klinik som en bestraffningsmetod för olydiga och skojfriska patienter.
Några citat ur den mycket läsvärda boken visar att ECT var en omdiskuterad metod redan på 1960-talet:
Harding: "[...] Dom lyckliga ostarna därinne får resa alldeles gratis till månen. Nej, förresten när jag tänker efter, det är inte alldeles gratis. Man betalar med hjärnceller istället för pengar och varje människa har ju billioner celler i hjärnan på lager. Så man kommer ju inte att sakna några stycken. [Pratar om att elchocksbehandling blir allt ovanligare.]"McMurphy: "Det dom gör alltså [...] är att dom plockar in en polare och sen skickar dom elström genom skallen på'n?"
Harding: "Det är ett klart och koncist sätt att beskriva saken på."
McMurphy: "Men vad i helvete - varför?"
Harding: "För patientens eget bästa, förstås. [...]"
– – –
"Ja, McMurphy fick rentav iväg en skrivelse till nån höjdare i Washington där han bad dom att ta och kolla opp det här med lobotomier och elchocker som fortfarande användes vid statsunderstödda sjukhus."
– – –
"Det hade funnits gånger när jag irrat omkring i ett förvirrat kaos bortåt två veckors tid efter en chockbehandling och när jag levat i det dimmiga töcken som i mycket liknar tillståndet på gränsen till sömn, den gråa zonen mellan ljus och mörker eller sömn och vaka eller liv och död, när man vet att man inte är medvetslös längre men ändå inte vet vilken dag i veckan det är eller vem man själv är eller vad det är för mening att återvända till livet överhuvudtaget - i två veckors tid kunde det vara på det sättet. Om man inte har något motiv för att vilja vakna kan man flyta omkring i den grå zonen mycket längre, men om man tillräckligt mycket önskar sig bort från den så kan man kämpa sig ut ur töcknet. Och den här gången kämpade jag mig ut ur det på mindre än en dag, fortare än jag någonsin gjort förut." (Kesey 1962, s 233, 327 resp. 361)
Augustpristagaren Göran Tunström, som dog vårvintern 2000, har i sin roman Juloratoriet från 1983 hämtat beskrivningen av ECT från sina egna erfarenheter. Han beskriver bl.a. elchockerna som att de "avklippt många minnen" (Tunström 1983, s. 249). I boken beskrivs effekterna av ECT ganska utförligt men i filmen är det nedtonat. Det går inte att ta miste på att Göran Tunström var mycket negativ till elchocker.
I en självbiografisk bok, Tokfursten av Elgard Jonsson, beskrivs bl.a. hur han utsätts för ett stort antal elchocker. Han berättar även ECT:s historia – hur det började som en del av en slaktmetod för grisar. Boken har även blivit en opera. Även Elgard Jonsson är mycket kritisk till ECT (Jonsson 1986). Både Göran Tunström och Elgard Jonsson blev utsatta för ECT som unga, men mitt nästa och sista exempel handlar om en som blev utsatt för ECT som äldre.
Nobelpristagaren i litteratur Ernest Hemingway, som kanske är mest känd för sin bok Den gamle och havet, råkade hamna på en psykiatrisk klinik och blev utsatt för ECT. Han skrev efter detta till sin vän A. E. Hotchner:
"Well, what is the sense of ruining my head and erasing my memory, which is my capital, and putting me out of business. It was a brilliant cure but we lost the patient. It's a bum turn, Hotch, terrible." (Breggin 1991, s. 184).
Strax därefter begick han självmord, genom att skjuta sig i huvudet.
Det är inte bara patienter som är negativa till ECT. Det finns psykiatrer i USA, t.ex. medicine doktor Peter R. Breggin, utbildad vid Harvard, som är helt övertygade om att det är skadligt. I sin bok Toxic Psychiatry från 1991 kritiserar han många av psykiatrins mediciner, men ägnar även ett kapitel åt ECT: "Shock Treatment Is Not Good for Your Brain" (Breggin 1991, kap. 9).
Jag hade själv tillfälle att besöka en paneldebatt med Breggin i Lund 1989. I debatten deltog flera svenska psykiatrer, t.ex. Johan Cullberg, som bl.a. har skrivit boken Dynamisk psykiatri (Cullberg 1984). Jag upplevde Breggin som både seriös och sympatisk. Flera journalister bevakade debatten, så det finns säkert något referat för den intresserade.
I boken Undersökande journalistik av Anders Löwenberg beskriver han hur några reportrar på Pockettidningen R försökte undersöka den svenska psykiatrin genom att tre av dem skrev in sig själva, två fick anställning som vårdare och en som läkare. Det var meningen att de bl.a. skulle undersöka förekomsten av elbehandling. Tyvärr avslöjades en av "patienterna" efter några dagar; men de anställda kunde fortsätta i flera veckor (Löwenberg 1995, kap. Sundby sjukhus). Temanumret kallades Vårdad till vanvett (Pockettidningen R, 1975). Jag har tyvärr inte kunnat läsa numret, eftersom det har försvunnit från Universitetsbiblioteket i Lund.
Socialstyrelsen har publicerat en informationsbok om ECT kallad: ECT – En behandlingsmetod i den psykiatriska vården (Socialstyrelsen 1994). Tyvärr bemöter den inte alls den kritik som förekommer mot ECT. Den tar inte ens upp påståendet att ECT dödar hjärnceller. Däremot erkänner författarna att ECT orsakar minnesförlust, men de anser att denna är övergående.
Detta är Socialstyrelsens teori för hur ECT verkar: Den elektriska strömmen genom huvudet ger upphov till ett epileptiskt anfall. Detta innebär att varje hjärncell (neuron) avfyras flera gånger. (Att en neuron avfyras innebär att den skickar vidare en signal.) Det är lätt att föreställa sig att detta skulle kunna ha en aktiverande inverkan på en deprimerad patient med låg neural aktivitet. ECT används paradoxalt nog även på hyperaktiva maniska patienter.
Hur kan man utifrån Socialstyrelsens teori förklara minnesförlust och omtöckning? Enligt den moderna modellen av hjärnan som ett digitalt neuralt nätverk så avfyras en neuron om en viktad summa av ingångarna överstiger ett visst tröskelvärde. Det finns en återkopplingsmekanism som gör att vikterna kan ändras. Kunskapen i ett neuralt nätverk bestäms av hur neuronerna är sammankopplade och av vikterna på ingångarna. Ett kaotiskt utbrott av neural aktivitet skulle leda till en utjämning av vikterna och detta innebär i klartext en minnesförlust. Minnet kan i viss mån rekonstrueras med tiden, men det blir ungefär som om tiden före ECT är något som någon hade berättat för dig. Det är detta fenomen Tunström och Hemingway syftar på. Neurala nätverk är ett avancerat ämne som jag inte kan gå in mer på här. Den intresserade kan läsa i The (New) Turing Omnibus, kap. 36: Neural Networks That Learn (Dewdney 1993).
Man har observerat att blodflödet ändras efter ECT. ECT-förespråkarna anser att detta är positivt (TT 2000). När patienter dör under ECT så är det p.g.a. dels hjärnblödning, dels narkosen. Enligt en artikel i Läkartidningen med titeln Patienter med diabetes: ögonundersökning bör göras före ECT-behandling kan blodkärl brista p.g.a. blodtryckstegring i hjärnan (Stenkula 1997). Om ECT skall användas som en metod att förändra blodflödet borde man först konstatera att patienten lider av ett felaktigt blodflöde. Detta skulle kunna göras med datortomografi. Så görs inte idag.
Enligt de senaste rönen skulle ECT alltså kunna fungera genom att öka celldelningen kraftigt i den del av hjärnan som kallas hippocampus. Hippocampus är viktig för minnesfunktionen – främst korttidsminnet. I tidningsartikeln, nämnd i inledningen, påstods det att återkommande kraftiga depressioner leder till minskad storlek på hippocampus (Palmkvist 2000).
Leder ECT till en ökad risk för hjärntumörer? Normalt brukar accelererad celldelning förknippas med cancer. Att celldelningen ökar i en del av hjärnan utesluter inte heller att celler dör i en annan: t.ex. i hjärnbarken närmast under elektroderna, där strömtätheten är som störst.
Det dör minst lika många hjärnceller vid ECT som vid ett naturligt epileptiskt anfall, p.g.a. dels syrebrist, dels utmattning. Efter det epileptiska anfallet inträder ett hjärndödsliknande tillstånd; möjligen dör hjärncellerna under denna period. Epilepsi är alltså en allvarlig sjukdom som kräver behandling.
Speciellt för ECT är att man skickar en elektrisk ström genom hjärnan. Man kan tänka sig att elektrolys sker och att kraftiga jonstömmar flyter. Dessa skulle kunna slita sönder hjärnceller (von Friesen 1987). Hjärnceller innehåller ett giftigt ämne. När detta läcker ut dödar det tusentals närliggande hjärnceller. Denna typ av celldöd kallas nekros (Experimentarium 1997). Vid normal hjärncelldöd sker inte detta läckage. Patienterna som ges ECT har oftast också höga doser av mediciner, och risken finns att denna kombination leder till ännu större skador (Breggin 1991, s. 197, 208, 195).
ECT-förespråkarna brukar säga att ECT räddar liv och att eventuella biverkningar därför är acceptabla. Hur då? Vad skulle hända om man inte gav en inlagd deprimerad eller manisk person ECT? Inte speciellt mycket! De skulle bli bättre även med alternativa behandlingsmetoder, möjligen skulle det ta längre tid. Det de menar är att risken för självmord skulle minska – men i Hemingways fall var det tvärt om. Inga rapporter tyder på att självmordsrisken skulle minska (Breggin 1991, s. 208). Att avleda någon från att initiera självmord kan förövrigt inte jämföras med att rädda liv i den konventionella bemärkelsen.
En numera förtigen förklaringsmodell är att ECT fungerar genom att döda dåliga hjärnceller. Tidigare psykiatrer har skrivit artiklar om att patienter led av för många hjärnceller och att botemedlet skulle vara att minska antalet. (Breggin 1991, s. 198-9, 435). Lobotomi fungerade på det sättet: man skadade eller kopplade bort en del av hjärnan – oftast pannloben. På detta sätt förvandlade man krävande patienter till fogliga och lättskötta kollin, enligt vårdpersonalens synpunkt. Jag anser att det var inget annat än systematisk grov misshandel. I Norge har de lobotomerade fått skadestånd, men ännu inte i Sverige. Lobotomi finns i viss mån kvar under namnet psykokirurgi.
Man har i djurförsök funnit att ECT ger skador på hjärnan som kan observeras i mikroskop. Man har även med datortomografi konstaterat hjärnskador som hänförts till ECT. Man kan även använda neuropsykologiska tester för att undersöka eventuella skador. (Breggin 1991, s. 185).
Vid ECT ansluter man oftast bara elektroderna till den icke-dominanta hjärnhalvan. Detta är den högra hjärnhalvan hos högerhänta personer. Hos dessa ligger språkfunktionerna i den vänstra hjärnhalvan. Syftet med den ensidiga ECT:n är att skona t.ex. talcentrum. Det skulle t.ex. vara uppenbart för anhöriga att ECT-patienten hade blivit utsatt för något ohälsosamt om en tidigare vältalig patient kom tillbaka talande rapparkalja. Det verkar här som om psykiatrin genom placeringen av elektroderna har erkänt att ECT orsakar skador.
Den högra hjärnhalvan innehåller bl.a. rumsligt tänkande och för vissa yrkesgrupper, t.ex. konstnärer och ingenjörer, kan det vara förödande att få denna skadad. I ett fåtal fall ger man elchocker över pannloben: sätet för empati och upplevelsen av meningsfullhet (Breggin 1991, s. 209, 438).
Det finns många inkonsekvenser vid användningen av ECT: t.ex. att man ger en behandling som påstås aktivera hjärnceller till maniska patienter, att man framkallar en allvarlig neurologisk sjukdom, att man skonar vänstra hjärnhalvan samtidigt som man hävdar att behandlingen är ofarlig. Här följer ytterligare två:
ECT används idag vid behandlingen av depressioner och psykoser. Medicinskt behandlas depression och mani med motsatta mediciner – grovt uttryckt: uppåttjack respektive nedåttjack. Ändå ges ECT i bägge fallen. Hur anser Socialstyrelsen att ECT kan hjälpa bägge dessa grupper av patienter?
En överläkare i psykiatri, som anser att ECT är den bästa behandlingen vid mani, säger i Dagens Medicin: "Tyvärr brister [...] sjukdomsinsikten. Som läkare får man därför nästan räkna med att bli anmäld till ansvarsnämnden när man behandlar svår mani" (Hjerpe 2000). En läkares uppgift är ju att hjälpa patienten. Om man utför behandlingar som är kränkande och ger minnesförluster och hjärnskador, och patienterna trots dessa umbäranden regelmässigt anmäler en så anser jag att man har brutit mot den hippokratiska eden.
Alla före detta ECT-patienter, som jag har hört talas om, anser att ECT är skadligt. Det finns dock patienter som anser att det ger en tillfällig lindring. Mekanismen för hur ECT hjälper (om det nu hjälper) är okänd, men det finns många rimliga förklaringar till de upplevda och observerade skadorna. Jag anser därför att man inte har rätt att behandla en patient med ECT mot hans eller hennes vilja eftersom det är rationellt att vara skeptisk. I dagens Sverige utförs ca 2000 elbehandlingar per år under tvång, men alla patienter har inte kraften att anmäla.
Redan nu kan en felbehandlad person vända sig till den lokala Förtroendenämnden, HSAN (Hälso och Sjukvårdens Ansvarsnämnd) eller PSR (Personskaderegleringen). Man kan begära kopior av journaler enligt sekretesslagen och registerutdrag enligt §10 i datalagen. Det är även möjligt att polisanmäla vårdpersonalen – det kräver dock ett stort civilkurage – och chansen att vinna bedömer jag för närvarande som minimal.
ECT borde alltså vara frivilligt och det får heller inte finnas något dolt tvång – t.ex. löfte om utskrivning i utbyte mot att psykiatrerna får utföra ECT. Det skall krävas ett skriftligt medgivande av patienten, som även bör få ta del av ECT-kritisk information. Det skall även vara möjligt att tacka nej i förväg i fall man skulle bli psykiskt sjuk – det skulle fungera ungefär som det nuvarande donationsregistret. Innan ECT skall en ögon- och datortomografiundersökning vara obligatorisk, och vid komplikationer även efter behandligen.
Jag kanske är naiv men jag tror att sömn, god mat, gymnastik, samtalsterapi och utbildande multimediala datorspel skulle kunna bota de flesta patienter inom psykiatrin.